L'NHS à son pire, déclare l'ex-ombudsman lors de l'enquête

Introduction

Un ancien ombudsman de la santé a vivement critiqué les services de santé mentale pour leur gestion de deux jeunes hommes vulnérables décédés sous leur surveillance. Sir Rob Behrens, qui a été ombudsman parlementaire et des services de santé de 2017 à 2024, a témoigné lors de l'enquête Lampard, mettant en lumière des décès tragiques survenus dans les services de santé mentale d'Essex.

Critique des services de santé mentale

Sir Rob Behrens a qualifié de scandaleux le traitement réservé à Matthew Leahy, 20 ans, décédé en 2012, et à un autre jeune homme, connu sous le nom de M. R, qui est mort en 2008. Il a souligné que l'Essex Partnership University NHS Foundation Trust (EPUT) avait échoué dans sa mission de soin. Ce constat a été fait lors de l'enquête sur plus de 2 000 décès sur une période de 24 ans.

Lors de son témoignage, Sir Rob a évoqué plusieurs rapports réalisés durant son mandat, notamment "Missed Opportunities". Ce rapport a examiné les circonstances entourant les décès de M. Leahy et de M. R, révélant des manquements graves dans leur prise en charge.

Échecs dans la prise en charge

Matthew Leahy a été retrouvé inconscient au Linden Centre à Chelmsford, où il avait signalé avoir été victime de viol quelques jours avant sa mort. Sir Rob a mentionné que le PHSO avait identifié 19 cas de mauvaise administration dans son cas, y compris la falsification de son plan de soins. Cela témoigne d'un échec presque complet de la direction de ce trust, selon lui.

Concernant M. R, Sir Rob a noté qu'il avait été délaissé à plusieurs reprises par les professionnels de santé. Son décès a révélé un manque d'empathie de la part des cliniciens, qui ont jugé qu'il n'avait pas de problèmes de santé mentale, mais qu'il avait simplement besoin d'un endroit où vivre.

Problèmes systémiques dans le système de santé

Dans un rapport intitulé "Broken Trust", Sir Rob a souligné la complexité du système de régulation des soins de santé, indiquant que plus d'une douzaine d'organismes jouent un rôle crucial dans la sécurité des patients. Il a critiqué les dirigeants politiques pour avoir créé un paysage confus d'organisations en réponse à des crises de sécurité des patients.

Sir Rob a également exprimé son manque de confiance dans le système actuel, notant que de nombreuses personnes ne savaient pas où se tourner pour déposer une plainte. Il a affirmé que les problèmes rencontrés à Essex n'étaient pas uniques et que d'autres régions faisaient face à des défis similaires.

Limitations des enquêtes sur les décès

Sir Rob a révélé qu'il avait été empêché d'enquêter sur de nombreux décès en raison d'une limitation sérieuse des pouvoirs de son bureau. Il a expliqué que l'ombudsman ne pouvait enquêter qu'après réception d'une plainte, mais que de nombreuses familles, en deuil, ne se plaignaient pas après la perte d'un proche.

Il a suggéré que si l'ombudsman avait eu le pouvoir d'agir de manière proactive, la résolution des problèmes tragiques aurait pu être accélérée de manière significative. Cela souligne la nécessité d'une réforme dans le processus de plainte.

Conclusion

Les témoignages de Sir Rob Behrens lors de l'enquête Lampard soulignent des manquements graves dans les services de santé mentale d'Essex. Les critiques qu'il a formulées mettent en lumière des problèmes systémiques qui nécessitent une attention urgente. L'enquête continuera d'examiner ces questions jusqu'en 2026, avec un rapport final prévu pour 2027.