La mort du nouveau-né liée à de graves manquements des sages-femmes

Décès d'un nouveau-né dû à des échecs graves des sages-femmes

Le décès d'un nouveau-né a été attribué à des échecs graves de la part de trois sages-femmes dans la fourniture de soins médicaux de base. Ida Lock, née le 9 novembre 2019 à l'hôpital Royal Lancaster Infirmary (RLI), est décédée une semaine plus tard après avoir subi une blessure cérébrale grave due à un manque d'oxygène.

Après une enquête de cinq semaines à Preston County Hall, le coroner James Adeley a conclu que le décès d'Ida avait été causé par l'incapacité des sages-femmes à intervenir rapidement lorsque la détresse de l'enfant était évidente. Il a également souligné l'« incapacité totalement incompétente » de la sage-femme principale à fournir une réanimation néonatale de base.

Transfert à l'unité de soins intensifs

Ida a été transférée à l'unité de soins intensifs de l'hôpital Royal Preston, où elle est décédée le 16 novembre 2019. L'enquête a révélé qu'un rapport d'avril 2020 de la Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) avait identifié de nombreux défaillances dans les soins apportés à Ida, contribuant à son décès.

Le rapport a indiqué que les sages-femmes n'avaient pas identifié un rythme cardiaque fœtal anormalement lent après que la mère d'Ida, Sarah Robinson, se soit présentée en début de travail. Après la naissance d'Ida, la réanimation était inefficace, selon les conclusions du HSIB.

Analyse des causes internes

Une analyse interne des causes, réalisée par l'hôpital en janvier 2020, n'avait trouvé aucun problème et avait loué la cohésion et la communication des membres du personnel dans la salle d'accouchement. Cependant, les parents d'Ida, Ms Robinson et Ryan Lock, ont exprimé leurs préoccupations concernant les rapports contradictoires qu'ils avaient lus.

Le Dr Adeley a déclaré : « Ida était un enfant normal dont la mort a été causée par un manque d'oxygène pendant son accouchement, résultant de l'incapacité grave des trois sages-femmes à fournir les soins médicaux de base nécessaires. » Il a également noté que la mort d'Ida avait été aggravée par l'« incapacité totalement incompétente » de la sage-femme principale à fournir une réanimation dans les trois premières minutes de sa vie.

Conséquences et rapports précédents

L'hôpital UHMBT avait déjà été le sujet d'un rapport accablant en 2015, mettant en lumière un mélange létal de problèmes dans une autre de ses unités de maternité. Ce rapport avait révélé la mort inutile de 11 bébés et d'une mère entre 2004 et 2013.

L'enquête sur Morecambe Bay, dirigée par le Dr Bill Kirkup, a mis en évidence une série de défaillances à tous les niveaux, de l'unité elle-même aux autorités responsables de la régulation et de la surveillance de l'hôpital.

Conclusion

Le décès d'Ida Lock souligne l'importance de la réactivité et de la compétence dans les soins néonatals. Les révélations de l'enquête mettent en lumière des failles systémiques qui doivent être corrigées pour éviter de telles tragédies à l'avenir.